มนุษย์เงินเดือนต้องรู้ ประกันโควิดชดเชยรายได้เท่าไหร่

เขียนเมื่อวันที่ 25/08/2021

แยกกักตัวที่บ้าน เคลมประกันโควิดได้จริงหรือ

ในภาวะที่เชื้อไวรัสโควิด-19 แพร่ระบาดอย่างหนัก มนุษย์เงินเดือนยังคงต้องทำงานทุกวันทั้งเดินทางไปทำงานที่ออฟฟิคหรือปรับมา Work From Home ก็ล้วนมีความเสี่ยงเป็นผู้ป่วย COVID-19 ได้ทั้งสิ้น และเพื่อความอุ่นใจของผู้ที่ทำประกันภัยโควิด 2565 วันนี้เราจะมาแนะนำว่า Case แบบไหน สามารถยื่นเรื่องขอรับชดเชยรายได้ เพื่อไม่ให้ทุกคนพลาดสิทธิ์ที่ควรได้รับ

ชดเชยรายได้ คืออะไร

เป็นผลิตภัณฑ์ประกันภัยที่ถูกออกแบบมาเพื่อชดเชยรายได้ที่หายไป ของผู้ทำประกันจากการหยุดงานอันเกิดจากอุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วยจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยประกันชดเชยรายได้เข้ามาทำหน้าที่จ่ายชดเชยรายได้ที่ขาดหายไปแบบวันต่อวันตามจำนวนเงินที่ระบุไว้กรมธรรม์ 

ตัวอย่าง

กรมธรรม์ประกันชดเชยรายได้ ระบุ มอบเงินชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน วันละ 1,500 บาท/วัน (ไม่เกิน 30 วัน/ครั้ง) ปรากฎว่า นาย A นอนพักรักษาตัวนาน 4 วัน แสดงว่า A ได้รับชดเชยรายได้ที่ขาดหายไป รวมทั้งสิ้น 6,000 บาท

ประกันภัยโควิด-19 2564 คุ้มครองกรณีชดเชยรายได้หรือไม่

สำหรับประกันภัย COVID-19 นั้น มีรูปแบบความคุ้มครองคล้ายคลึงกับประกันภัยสุขภาพ ดังนี้

คุ้มครองแบบเหมาจ่าย

เมื่อผู้ถือกรมธรรม์ตรวจเจอเชื้อโควิด-19 ทางบริษัทประกันภัยจะจ่ายเงินตามจำนวนเงินที่ตกลงไว้ครั้งเดียว แล้วให้นำเงินจำนวนดังกล่าวไปเป็นค่ารักษาพยาบาล

คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล

เป็นกรณีที่กรมธรรม์ระบุไว้ว่า หากตรวจเจอเชื้อโควิด-19 บริษัทประกันภัยจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ แต่ไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้

ให้ค่าชดเชยรายวัน

บริษัทประกันภัยจ่ายเงินชดเชยรายวันเพื่อใช้ในชีวิตประจำวันในช่วงที่ไม่มีรายได้จากการทำงานขณะป่วยจากโรคโควิด-19

คุ้มครองเมื่อมีอาการโคม่า หรือเสียชีวิต

บริษัทประกันภัยมอบเงินให้ผู้ถือกรมธรรม์ที่มีอาการโคม่าหรือเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ตามวงเงินที่กำหนดไว้

แม้ประกันภัยโควิด-19 มีรูปแบบความคุ้มครองตามข้างต้น ไม่ได้หมายความว่าภายในกรมธรรม์ฉบับเดียวคุณจะได้รับความคุ้มครองครบ ฉะนั้นควรอ่านกรมธรรม์อย่างละเอียดว่ามีความคุ้มครองครบตามที่ต้องการหรือไม่ อาทิ หากต้องการรับความคุ้มครองเรื่องค่ารักษาพยาบาลและภาวะโคม่า ประกันภัย iSafe Extra ของทูนประกันภัย ถือเป็นตัวเลือกที่น่าสนใจ เพราะจ่ายเบี้ยประกันภัย 599 บาท/ปี* แต่ได้ความคุ้มครองครอบคลุม ทั้งรับเงินก้อนเมื่อตรวจพบ 5,000 บาท รับความคุ้มครองภาวะโคม่าสูงสุด 1,000,000 บาท และค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 60,000 บาท ส่วนใครที่อยากได้เงินชดเชยรายได้ให้มองหากรมธรรม์ที่คุ้มครองเลือกดังกล่าวด้วย

กลุ่มผู้ป่วยโควิด-19 แบ่งเป็นกี่ระดับ มีอาการอย่างไร

ทางกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้แบ่งระดับอาการผู้ป่วยโควิด เพื่อให้สอดคล้องกับวิธีการดูแลผู้ป่วยในปัจจุบัน โดยมีรายละเอียดดังนี้

ปรึกษาคุณหมอออนไลน์

กลุ่มผู้ป่วยอาการสีเขียว

ผู้ป่วยโควิด-19 ที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย อาทิ มีไข้ วัดอุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5 องศาขึ้นไป ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ ตาแดง ไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส และไม่มีโรคอื่นร่วม ให้พักรักษาที่โรงพยาบาลสนาม, Hospitel (ฮอสพิเทล), Home Isolation (แยกกักตัวที่บ้าน) หรือ Community Isolation (โรงพยาบาลสนามในชุมชน)

กลุ่มผู้ป่วยอาการสีเหลือง

 คือ ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง แต่มีอาการเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว หรือมีปัจจัยเสี่ยงอาการรุนแรงหรือโรคร่วม อาทิ อายุมากกว่า 60 ปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ ไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่คุมไม่ได้ ภาวะอ้วน หรือภูมิคุ้มกันต่ำ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

กลุ่มผู้ป่วยอาการสีแดง

ผู้ป่วยโควิดที่อาการหนัก ทั้งมีหอบเหนื่อย พูดไม่เป็นประโยคขณะสนทนา หายใจลำบาก เอกซเรย์พบปอดอักเสบรุนแรง มีภาวะปอดบวม หรือมีภาวะลดลงของออกซิเจน SpO2 มากกว่าหรือเท่ากับ 3% ของค่าที่วัดได้ครั้งแรกขณะออกแรง โดยป่วยกลุ่มนี้ควรเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

กรณี Home Isolation เคลมประกันโควิดได้ไหม

แต่เดิมบริษัทประกันภัยมอบความคุ้มครองโรคโควิด-19 ทั้งส่วนของค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดเชยรายได้ ในกรณีต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่ด้วยสถานการณ์ที่เปลี่ยนไปโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel ไม่สามารถรองรับผู้ป่วยโควิด-19 ที่เพิ่มมากขึ้นได้ เป็นเหตุให้ผู้ป่วยบางรายเข้าสู่ระบบการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation

ทั้งนี้ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ตรวจสอบกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัยโควิด-19 ที่มีอยู่ในปัจจุบัน พบว่าไม่ครอบคลุมการรักษาแบบใหม่ ด้วยเหตุนี้เองคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ประกาศคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เมื่อวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่องการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับการติดเชื้อโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย โดยมีสาระสำคัญ ดังนี้

1 กรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล 

กรณีผู้เอาประกันภัยติดเชื้อโควิด-19 แล้วเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ 

2 กรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล 

กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

3 กรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล 

กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

นอกจากนี้ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครอง นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation อันเนื่องมาจากไม่มีสถานพยาบาลรองรับ นั่นเท่ากับว่า ผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายได้ สามารถเคลมประกันโควิด แบบ Home Isolation ได้ แต่จ่ายค่าชดเชยให้ไม่เกิน 14 วันนับแต่วันที่ปรากฏหลักฐานการติดเชื้อ โควิด-19

เคลมประกันภัยโควิด-19 กรณีชดเชยรายได้ มีเงื่อนไขอะไรบ้าง

เคลมประกันภัยโควิด-19 ผ่านทางออนไลน์

สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดตามความคุ้มครองที่ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ หากประสงค์ยื่นเรื่องเคลมประกันภัยโควิด-19 ต้องมีคุณสมบัติเข้าเงื่อนไข ดังนี้

(1) มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อโควิด-19 อาทิ ใบรับรองแพทย์ ผลวินิจฉัยของแพทย์ จากสถานพยาบาล ผล Lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น

(2) มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ จึงต้องรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation โดยจ่ายค่าชดเชยให้เฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีความเสี่ยงสูงตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข อาทิ

• ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป 
• ผู้มีภาวะอ้วน 
• ผู้มีโรคประจำตัว ได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์ 

เมื่อดูตามคำสั่ง คปภ. ที่กำหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันแก่ผู้เอาประกันภัยที่ติด COVID-19 พบว่า หากคุณมีคุณสมบัติครบตามเงื่อนไข สามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้สูงสุด 14 วัน ส่วนจะได้รับเงินชดเชยรายได้จำนวนเท่าใด ขึ้นอยู่กับวงเงินคุ้มครองที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

สำหรับใครที่วางแผนซื้อประกันภัยโควิดหรือประกันแพ้วัคซีนติดไว้สักกรมธรรม์ เพื่อเสริมความอุ่นใจเรื่องค่าใช้จ่ายในยามเจ็บป่วย ฮักส์ อินชัวรันซ์  ยินดีให้คำปรึกษาการเลือกประกันภัยที่เหมาะกับคุณ สามารถติดต่อฮักส์ได้ผ่านช่องทาง Facebook Line หรือ โทร 0 2975 5855

อ้างอิงข้อมูล : สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.), ThaiGov