เงื่อนไขประกันสังคมมาตรา 39 ชดเชยรายได้ ยามป่วยนอนโรงพยาบาล

เขียนเมื่อวันที่ 25/08/2021

ไขคำตอบ ผู้ประกันตน มาตรา 39 ได้รับสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง

เมื่อสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) หรือโควิด-19 ในประเทศไทยยังวิกฤต หลังมียอดผู้ติดเชื้อทะลุหลักหมื่นต่อวัน จนรัฐบาลต้องประกาศต่อมาตรการล็อกดาวน์พื้นที่เสี่ยงออกไป พร้อมกับให้สถานที่สุ่มเสี่ยงหยุดกิจการชั่วคราวหรือปิดทำการเร็วขึ้น เพื่อจำกัดการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 แต่ละสายพันธุ์ที่กำลังลุกลามอย่างรวดเร็ว โดยมาตรการดังกล่าวส่งผลกระทบด้านรายได้ต่อนายจ้างและลูกจ้าง ที่มีสิทธิประกันสังคม มาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 ไม่น้อย 

แต่ถึงอย่างนั้นผู้ประกันตนที่มีรายได้ และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมยังคงได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคมอยู่เช่นเดิม สิทธิประโยชน์ประกันสังคม มาตรา 39 มีอะไรบ้าง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ยามป่วยนอนโรงพยาบาลหรือไม่ วันนี้ Hugs Insurance มีคำตอบมาฝาก

ประกันสังคม มาตรา 39 คืออะไร 

เป็นการประกันตนภาคสมัครใจ เหมาะสำหรับผู้ที่เคยทำงานในบริษัทและเคยเป็นผู้ประกันตน มาตรา 33 มาก่อน โดยจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน และลาออกจากงานไม่เกิน 6 เดือน นับตั้งแต่วันที่ลาออกจากงาน แล้วยังมีความประสงค์จะรักษาสถานภาพการเป็นผู้ประกันตนอยู่ ก็สามารถเข้าเป็นผู้ประกันตน มาตรา 39 ได้

ประกันสังคม มาตรา 39 มีสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง

ผู้ประกันสังคม มาตรา 39 ที่ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนครบ จะได้รับความคุ้มครอง ดังนี้

(1) กรณีเจ็บป่วย 

หากเป็นการเจ็บป่วยปกติ มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ แต่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิ ทั้งจำเป็นต้องรักษาในสถานพยาบาลแห่งอื่น สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาล

(2) กรณีทุพพลภาพ 

สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนได้รับ

สำนักงานประกันสังคมเข้ามาดูแลค่ารักษาพยาบาลของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ แต่ถ้าเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน ในฐานะผู้ป่วยนอก ทาง สปส. จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท ส่วนกรณีผู้ป่วยในจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

(3) กรณีคลอดบุตร 

ผู้ประกันตน ตามมาตรา 39 สามารถฝากครรภ์และคลอดบุตรที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตร เมื่อคลอดบุตรแล้วให้นำเอกสารมาเบิกเงินเหมาจ่ายค่าคลอด 15,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง (ไม่จำกัดจำนวน) และเงินค่าฝากครรภ์ จำนวนไม่เกิน 1,500 บาท (ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2564 เป็นต้นไป)

นอกจากนี้ผู้ประกันตนหญิงจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อการคลอด 50% ของค่าจ้าง เป็นระยะเวลา 90 วัน (ใช้สิทธิได้ไม่เกิน 2 ครั้ง) ส่วนผู้ประกันตนชายที่มีภรรยาคลอดบุตร สามารถเบิกค่าคลอดบุตรได้เช่นกัน แต่กรณีนี้ถ้าสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้เลือกใช้สิทธิเพียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น

(4) กรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 800 บาท ต่อบุตร 1 คน โดยสามารถรับได้เมื่อบุตรมีอายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ จำนวนคราวละไม่เกิน 3 คน

(5) กรณีชราภาพ

หากผู้ประกันตน มาตรา 39 มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และจ่ายเงินสมทบครบถ้วน มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จประกันสังคม และเงินบำนาญประกันสังคม

บํานาญชราภาพ

• กรณีที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน (ไม่จำเป็นต้องติดต่อกัน และรวมเดือนที่ประกันตนในมาตรา 33) มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
• กรณีที่จ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบที่เพิ่มขึ้นทุก 12 เดือน

บําเหน็จชราภาพ

• กรณีที่จ่ายเงินสมทบ 12-179 เดือน (รวมเดือนที่ประกันตนในมาตรา 33) จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบไว้ทั้งหมด พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนจากการนำเงินไปลงทุน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

(6) กรณีเสียชีวิต

ผู้ประกันตนที่ถึงแก่ความตายอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน จะได้รับสิทธิประโยชน์ ตามมาตรา 39 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1. ได้รับค่าทำศพ จำนวน 50,000 บาท
2. ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต ดังนี้

• ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เป็นจำนวนเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
• ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

ประกันสังคม มาตรา 39 จ่ายเงินสมทบเท่าไร

สำหรับเงินสมทบที่ผู้ประกันตน มาตรา 39 ต้องนำส่งสำนักงานประกันสังคม คือ เดือนละ 432 บาทต่อเดือน

ประกันสังคม มาตรา 39 เจ็บป่วยนอนโรงพยาบาล รับเงินชดเชยรายได้เท่าไหร่

ผู้ประกันตนรับเงินชดเชยรายได้

หากคุณเป็นผู้ประกันตนที่มีการจ่ายเงินสมทบเข้าสำนักงานประกันสังคมภายใน 15 เดือนย้อนหลัง และมีการนำส่งเงินสมทบรวมกันไม่น้อยกว่า 3 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม ก่อนวันที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล สามารถรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ตามเงื่อนไขดังนี้

(1) เป็นการหยุดงานเพื่อรักษาตัวตามคำสั่งของแพทย์เท่านั้น

(2) เป็นผู้ที่มีรายได้จากการประกอบอาชีพ

(3) ได้รับเงินชดเชยรายได้ 50% ของค่าจ้างรายวัน โดยคิดจากฐานอัตราการนำส่งเงินสมทบของผู้ประกันตน มาตรา 39 คือ เดือนละ 4,800 บาท

(4) สามารถรับเงินชดเชยรายได้ ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่เป็นการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังสามารถรับเงินชดเชยรายได้ ได้ไม่เกิน 365 วัน

ฉะนั้น เมื่อพิจารณาตามเงื่อนไขข้างต้น หากผู้ประกันตน มาตรา 39 เจ็บป่วยนอนโรงพยาบาล ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้วันละ 80 บาท โดยคำนวณจากฐานเงินเดือนสูงสุด 4,800 บาท เพื่อหาค่าจ้างรายวัน เท่ากับได้รับค่าจ้างวันละ 160 บาท (4,800 ÷ 30 วัน = 160) แล้วค่อยนำไปคำนวณหาเงินชดเชยรายได้ 50% ของค่าจ้างรายวัน คือ 80 บาท (160 x 50% = 80)

สำหรับผู้ประกันตนที่อยากเพิ่มความอุ่นใจให้แก่ตนเอง ในวันที่เจ็บป่วยด้วยการทำประกันภัยสุขภาพเพิ่มเติม ฮักส์มีแผนประกันภัยสุขภาพให้ได้เลือกหลากหลาย หากลังเลไม่รู้จะเลือกแผนประกันภัยไหน สามารถเลือกมาปรึกษาฮักส์ได้ตามช่องทางต่าง ๆ ทั้ง Facebook, Line หรือโทร 0 2975 5855

อ้างอิงข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม, ราชกิจจานุเบกษา, สำนักงานประกันสังคม