มีประกันสุขภาพ 2 ฉบับ เคลมยังไง ให้ได้ความคุ้มครองที่ครอบคลุม

เขียนเมื่อวันที่ 25/08/2021

เจ็บป่วยขึ้นมา มีประกันภัยสุขภาพหลายบริษัท เคลมอย่างไรดี

อาการเจ็บป่วยต่าง ๆ สามารถเกิดขึ้นได้กับทุกเพศทุกวัย แม้หลายคนออกกำลังกายและดูแลสุขภาพของตนเองอย่างสม่ำเสมอ แต่บางครั้งแค่อากาศเปลี่ยนโรคหวัดก็มาเยือน ถ้าแย่หน่อยอาการหนักจนต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล สิ่งที่ตามมาคือค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แน่นอนว่าคนที่ทำประกันภัยสุขภาพไว้ มีตัวช่วยมาแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น แล้วถ้าคุณมีกรมธรรม์มากกว่า 1 ฉบับ การเคลมประกันภัยสุขภาพ 2 บริษัท สามารถทำได้หรือไม่ และเคลมค่ารักษาพยาบาลอย่างไรถึงได้ประโยชน์สูงสุด วันนี้ Hugs Insurance มีคำตอบมาฝาก

เคลมประกันสุขภาพ คืออะไร

เป็นการเคลมค่ารักษาตามแผนความคุ้มครองที่ผู้ทำประกันภัยสุขภาพเลือกไว้ อย่างมีประกันภัยสุขภาพแบบ IPD และ OPD ไม่ว่าคุณจะเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก ก็สามารถเคลมค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เช่น ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา ค่า X-Ray หรือค่าบริการทางการแพทย์ ได้ตามวงเงินที่กำหนดไว้ และถ้าซื้อสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันการเข้ารักษาในโรงพยาบาล จะได้รับเงินชดเชยตามจำนวนวันที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย

ปัญหาการเคลมประกันสุขภาพไม่ได้ มีสาเหตุจากเรื่องใดบ้าง

แม้การเคลมประกันไม่ใช่เรื่องยาก แต่มีหลายครั้งที่ผู้ทำประกันภัยสุขภาพเกิดเจ็บป่วยขึ้นมา แล้วดันเคลมประกันสุขภาพไม่ได้ หรือเคลมได้แต่ต้องสำรองจ่ายไปก่อนระหว่างรอบริษัทประกันตรวจสอบข้อมูล ฉะนั้นก่อนซื้อประกันภัยสุขภาพลองมาดูกันว่า มีเหตุใดบ้างที่ไม่สามารถเคลมประกันได้

(1) ยังไม่พ้นระยะเวลารอคอย

หลายคนอาจไม่รู้ว่ากรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพแต่ละฉบับมี “ระยะเวลารอคอย” ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ประกันยังไม่เริ่มความคุ้มครอง เนื่องจากบริษัทประกันต้องการรอดูว่าคุณป่วยเป็นโรคก่อนทำประกันหรือไม่ ดังนั้นแม้เจ็บป่วยด้วยโรคที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ก็ไม่สามารถเคลมในช่วงเวลาดังกล่าวได้ โดยระยะเวลารอคอยที่แตกต่างกันตั้งแต่ 30 60 90 ไปจนถึง 120 วัน ขึ้นกับแต่ละแผนประกัน อาทิ

• ระยะเวลารอคอย 120 วัน : สำหรับโรคเส้นเลือดขอดที่ขา เนื้องอก ถุงน้ำดี ต้อเนื้อ ต้อกระจก ริดสีดวงทวาร หรือมะเร็งทุกชนิด
• ระยะเวลารอคอย 90 วัน : สำหรับโรคเรื้อรังที่ใช้เวลาในการรักษาและค่ารักษาสูง เช่น โรคหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดสมอง
• ระยะเวลารอคอย 30 วัน : สำหรับโรคทั่วไปที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ ทั้งกรณีเป็นผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

(2) เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

มักเกิดขึ้นเมื่อผู้ทำประกันเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่ประกันภัยสุขภาพไม่ให้ความคุ้มครองตั้งแต่แรก แม้ว่ากรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพบางฉบับระบุว่า คุ้มครองโรคร้ายแรง แต่ต้องพิจารณาด้วยว่าโรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง อาทิ ให้ความคุ้มครองโรคมะเร็งระยะลุกลาม ยกเว้นมะเร็งผิวหนัง แสดงว่าถ้าป่วยเป็นโรคมะเร็งผิวหนังไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ ดังนั้นก่อนทำประกันควรสอบถามข้อมูลจากตัวแทนหรือศึกษาเงื่อนไขให้ละเอียด

(3) ปกปิดข้อมูลสุขภาพ

ก่อนทำประกันภัยสุขภาพ ทางบริษัทประกันจะให้ผู้สมัครแถลงเกี่ยวกับข้อมูลสุขภาพว่า มีปัญหาสุขภาพหรือเจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่สามารถทำประกันได้หรือไม่ หากตรวจพบภายหลังว่ามีการปกปิดข้อเท็จจริง นอกจากใช้สิทธิ์เบิกเคลมไม่ได้ เนื่องจากเป็นภาวะที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน ยังอาจถูกยกเลิกสัญญาประกันภัยสุขภาพอีกด้วย ดังนั้นควรแถลงข้อมูลสุขภาพตามจริงหรือตรวจสุขภาพก่อนซื้อประกัน

เคลียร์ให้ชัด มีประกันภัยสุขภาพ 2 ฉบับ เคลมยังไง ให้ได้ประโยชน์สูงสุด

วิธีเคลมประกันภัยสุขภาพ

สำหรับใครที่มีกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ 2 ฉบับ หากเจ็บป่วยขึ้นมาไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในที่ต้องนอนโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยนอกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล สามารถเคลมค่าใช้จ่ายได้ทั้ง 2 ฉบับ โดยให้เลือกเบิกค่ารักษาพยาบาลกับแผนประกันภัยสุขภาพที่ให้วงเงินคุ้มครองสูงสุดก่อน ถ้าวงเงินเกินค่อยทำเรื่องเบิกเพิ่มจากกรมธรรม์ฉบับที่ 2

ตัวอย่าง

น.ส. A นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นเวลา 8 วัน มีค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น 125,000 บาท (ค่าห้อง ค่ายา ค่าอาหาร ค่าพยาบาล ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ) หากทำเรื่องเบิกแล้วปรากฏว่าเคลมประกันได้ 115,000 บาท ส่วนต่างที่เหลือจำนวน 10,000 บาท สามารถเคลมกับกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพอีกฉบับได้ 

แล้วถ้ากรมธรรม์ฉบับแรกจ่ายชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 1,000 บาท/วัน ส่งผลให้  น.ส. A ได้รับเงินชดเชย 8,000 บาท กลับเข้ากระเป๋าเป็นเงินขวัญถุงหลังจากออกจากโรงพยาบาลอีกด้วย

และนี่คือทริคเคลมประกันภัยสุขภาพแบบง่าย ๆ ที่ช่วยให้คุณไม่ต้องพะวงยามเจ็บป่วยว่า วงเงินคุ้มครองจะไม่เพียงพอต่อค่ารักษาพยาบาล แต่ก่อนเคลมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ควรศึกษาเงื่อนไขความคุ้มครอง และวงเงินค่ารักษาของผลิตภัณฑ์ประกันภัยให้ดี เพื่อให้เคลมค่ารักษาได้ครอบคลุมมากที่สุด

สำหรับใครที่สนใจทำประกันภัยสุขภาพแต่ยังไม่แน่ใจรายละเอียดเรื่องความคุ้มครอง หรือต้องการทราบข้อมูลกรมธรรม์เพิ่มเติม ฮักส์ อินชัวรันซ์ กูรูประกันภัยออนไลน์ ยินดีให้คำแนะนำตั้งแต่แรกเริ่มทำประกันภัยจนถึงการเคลม สามารถสอบถามได้ตามช่องทางที่สะดวก ทั้ง Line Facebook หรือโทร 0 2975 5855